01.05.2024
Verificat identitatea solicitantului Ofiţer de stare civilă delegat, . . . . . . . . . . L.S.
Înregistrat la nr . . . . . . . . . . . . . din . . . . . . . . . . 20 . . . . . . . . . .
DOMNULE PRIMAR,
Subsemnatul(a), . . . . . . . . . . , fiul/fiica lui . . . . . . . . . . şi al/a . . . . . . . . . . , domiciliat(ă) în . . . . . . . . . . (comuna, oraşul, municipiul), str./satul . . . . . . . . . . nr . . . . . . . . . . , bl . . . . . . . . . . , sc . . . . . . . . . . , et . . . . . . . . . . , ap . . . . . . . . . . , judeţul . . . . . . . . . . , titular(ă) al/a actului de identitate seria . . . . . . . . . . nr . . . . . . . . . . , eliberat de . . . . . . . . . . , vă rog să binevoiţi a-mi elibera certificatul de . . . . . . . . . . , sens în care fac următoarele precizări:
— m-am născut la data de . . . . . . . . . . , în localitatea . . . . . . . . . . , judeţul . . . . . . . . . . ; — m-am căsătorit cu . . . . . . . . . . la data de . . . . . . . . . . , în localitatea . . . . . . . . . . , judeţul . . . ; — numitul(a) . . . . . . . . . . a decedat la data de . . . . . . . . . . , în localitatea . . . . . . . . . . , judeţul . .
Vechiul (vechile) certificat(e) mi-a (mi-au) fost furat(e)/distrus(e)/pierdut(e) în următoarele împrejurări:
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Data . . . . . . . . . .
Semnătura . . . . . . . . . .
Eliberat certificat de:
— naştere seria, . . . . . . . . . . . . nr . . . . . . . . . . ; — căsătorie seria, . . . . . . . . . . nr . . . . . . . . . . ; — deces seria, . . . . . . . . . . . . . nr . . . . . . . . . . . Data . . . . . . . . . . 20 . . . . . . . . . .
Ofiţerul de stare civilă delegat, . . . . . . . . . .
Am primit certificatele solicitate. Semnătura . . . . . . . . . .
Domnului primar al . . . . . . . . . . /judeţul . . . . . . . . . .
